АКТ №

на скрытые работы при прокладке трубопровода бестраншейным методом

Дата: г.

Наименование организации - заказчика:

Наименование объекта:

Наименование работ:

Наименование организации - производителя работ:

Адрес и телефон организации - производителя работ:

Составлен представителем организации — производителя работ в том, что при прокладке трубопровода методом

было выполнено:

Пилотное бурение.

Длина пилотной скважины: метров

Пилотная скважина выполнена в соответствии с проектной документацией, принята и считается готовой для выполнения расширения пилотной скважины.

Расширение пилотной скважины.

Скважина расширена до диаметра: мм

Расширенная скважина принята и считается готовой для протаскивания трубопровода.

Протаскивание трубопровода.

I	II	III
Диаметр трубы мм Длина плети м Количество плетей шт Марка трубы	Диаметр трубы мм Длина плети м Количество плетей шт Марка трубы	Диаметр трубы мм Длина плети м Количество плетей шт Марка трубы

Повреждений на трубопроводе не обнаружено. Внутренняя полость свободна.

Приложения:

Профиль прокола

Протокол бурения

Должность и ФИО представителя организации - производителя работ:

М.П.