Объект (наименование, шифр):
Наименование перехода методом ГНБ (текстовое наименование, пикеты, литерные обозначения,
нумерация или обозначения скважины):
АКТ №
приемки закрытого перехода, проложенного методом ГНБ
на участке от ПК/км
до ПК/км
Дата:
г.
Комиссия в составе представителей:
организации - производителя работ
(должность, организация, инициалы, фамилия)
генерального подрядчика
(должность, организация, инициалы, фамилия)
технического надзора заказчика
(должность, организация, инициалы, фамилия)
проектной организации
(должность, организация, инициалы, фамилия)
эксплуатирующей организации
(должность, организация, инициалы, фамилия)
произвела освидетельствование работ, выполненных
(наименование строительно-монтажной организации)
по прокладке методом ГНБ подземного трубопровода
Комиссии предъявлены:
1. Проектная документация на устройство перехода ГНБ №
разработчик
2. Проект производства работ.
3. Протокол бурения скважины.
4. Акт* приемки трубопровода (пакета труб) для протягивания перехода ГНБ.
5. Исполнительная производственная документация и стандартизованные формы контроля качества для данного вида коммуникации.
6. Исполнительные чертежи планового положения и продольного профиля трубопровода.
Комиссия, ознакомившись с представленными документами, установила:
Трубопровод длиной
м диаметром
мм
проложен методом ГНБ с использованием буровой установки типа
Начало работ
Окончание работ
При выполнении работ применены:
(наименование материалов, конструкций, изделий со ссылкой
на сертификаты или другие документы подтверждающие качество)
При выполнении работ отсутствуют (допущены) отклонения от проектной документации:
(при наличии отклонений указывается, кем они согласованы,
номера чертежей и дата согласования)
Решение комиссии:
Работы выполнены в соответствии с проектной документацией, нормативными документами и соответствуют требованиям их приемки.
На основании изложенного разрешается производство последующих работ по устройству (прокладке, монтажу):
(наименование работ и конструкций)
